平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

1． 2016年居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

2016年參保對(duì)象每人籌資1100元。

⑴本地戶籍參保對(duì)象、嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生個(gè)人出資350元，各級(jí)政府補(bǔ)助750元。

⑵非本地戶籍參保對(duì)象個(gè)人出資標(biāo)準(zhǔn)與本地戶籍參保對(duì)象相同，其余部分（750元）由個(gè)人所在單位出資；

在本地就學(xué)的中小學(xué)生，父母雙方或一方持有《浙江省居住證》，享受本地戶籍學(xué)生同等補(bǔ)助。

2.  住院起付標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定?

平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；嘉興市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。因特殊病種在平湖市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)視同我市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自負(fù)；住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以一次計(jì)算。

3.  住院費(fèi)用報(bào)銷比例多少？

起付標(biāo)準(zhǔn)以上可報(bào)銷部分，平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%；平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%；嘉興市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35%。2016年住院最高補(bǔ)償額為12萬元（以出院日期為準(zhǔn)），同一年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償額累計(jì)計(jì)算。兒童血友病、先天性心臟病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（嘉市衛(wèi)發(fā)[2011]71號(hào)）執(zhí)行。

4.  什么是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

是指在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保政策規(guī)定補(bǔ)償后，對(duì)其個(gè)人累計(jì)自負(fù)的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用1.5萬元以上部分，給予上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。具體補(bǔ)償辦法：1.5萬元（不含）至5萬元的按50%比例補(bǔ)償；5萬元（不含）至15萬元的按60%比例補(bǔ)償；15萬元（不含）以上部分按70%比例補(bǔ)償。

5.  普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例多少？

普通門診費(fèi)用（指特殊病種外的其他門、急診費(fèi)用）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在鎮(zhèn)街道及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按可報(bào)費(fèi)用50%補(bǔ)償，平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按可報(bào)費(fèi)用10%補(bǔ)償；對(duì)部分中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目及中草藥門診費(fèi)用在平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例提高20%，即按可報(bào)費(fèi)用12%補(bǔ)償，由統(tǒng)籌基金支付。平湖市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不予報(bào)銷。2016年門診費(fèi)用最高補(bǔ)償額為1000元。

6.  什么是特殊病種門診？報(bào)銷政策有何規(guī)定？

對(duì)惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、肺結(jié)核病輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等10種疾病的門診針對(duì)性治療費(fèi)用，作為特殊病種門診，視作住院醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），范圍為全市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)年特殊病種門診列報(bào)費(fèi)用累計(jì)4000元（含）以下部分報(bào)銷45%，4000元以上部分報(bào)銷75%，特殊病種門診年度最高補(bǔ)償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點(diǎn)購(gòu)買無苯丙氨酸奶粉的費(fèi)用納入特殊病種門診報(bào)銷范圍。

7.  住院、門診費(fèi)用怎樣報(bào)銷？

⑴住院報(bào)銷。參保人員在平湖市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院，符合報(bào)銷規(guī)定的，刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。不符合實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)條件的（如外傷等）及在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，憑住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件、醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、分級(jí)診療轉(zhuǎn)診記錄單、社保市民卡復(fù)印件等資料，向所在鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦提出申請(qǐng)，由鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦初審后，每周一次上報(bào)市合醫(yī)辦，市合醫(yī)辦在收到報(bào)銷資料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)報(bào)工作。在年度結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)未申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)?，作自?dòng)放棄處理。

⑵門診報(bào)銷。參保人員在平湖市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，均須刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е聸]有實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的門診費(fèi)用，憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章后的發(fā)票原件，向鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦申請(qǐng)補(bǔ)償。無特殊原因未實(shí)時(shí)刷卡的門診費(fèi)用不予報(bào)銷。

⑶票據(jù)審核。根據(jù)《衛(wèi)生部財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]52號(hào)）要求，嚴(yán)格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報(bào)銷。其中參加商業(yè)保險(xiǎn)的人員，其居民醫(yī)保報(bào)銷按發(fā)票實(shí)際金額計(jì)算，不受商業(yè)保險(xiǎn)理賠金額的限制，參保者可憑保險(xiǎn)公司出具的理賠憑證原件、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票復(fù)印件及其他所需資料辦理報(bào)銷手續(xù)。對(duì)其他途徑已報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用，居民醫(yī)保不再給予報(bào)銷。對(duì)不能提供醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單的，其醫(yī)藥費(fèi)用自理30%后報(bào)銷。

8.  意外傷害住院病人為什么不直接刷卡報(bào)銷而需事后報(bào)銷？

因?yàn)橛行┮馔鈧κ录l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合居民醫(yī)保報(bào)銷政策，需先進(jìn)行意外傷害調(diào)查核實(shí)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)符合報(bào)銷政策的方可報(bào)銷。

平湖市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

咨詢電話：85631820 85636071